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原告丁某與被告甲保險公司人身保險合同糾紛一案——免除責任的格式條款無效

  发布时间:2019-06-03 09:02:03


    關鍵詞:保險條款  格式條款  免除責任  無效

    【裁判要旨】

    保險條款約定的保險行業人身保險傷殘鑒定標准進行傷殘評定,與人身傷殘國家賠償標准存在差異,免除其保險責任的條款,排除被保險人應得保險賠償權利的,系格式條款,應屬無效。

    【相關法條】

    《中華人民共和國合同法》

    第四十條  格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情況的,或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的,該條款無效。

    第五十三條  合同中的下列免責條款無效:

    (一)造成對方人身傷害的;

    (二)因故意或者重大過失造成對方財産損失的。

    《最高人民法院關于適用若幹問題的解釋(二)》

    第九條  保險人提供格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定爲保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。

    【案件索引】

    一審:黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區人民法院(2018)黑0202民初2356號民事判決書。

    二審:黑龍江省齊齊哈爾市中級人民法院(2019)黑02民終字151號民事判決書。

    【基本案情】

    丁某向本院提出诉讼请求:1.请求判决被告甲保险公司按保险合同约定向原告丁某支付意外伤残保险金74,927.58元、意外医疗保险金7,938.53元,以上共计82,866.11元;2.请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由:2017年3月,原告丁某所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处经被告甲保险公司业务员推荐为原告在内的多名员工投保了“无忧团体伤害保险”并附加伤害医疗保险。保险责任为:1、意外身故、残疾烧烫伤每人保险金额200,000.00元、伤害医疗每人保险金额为50,000.00元。保险期间自2017年3月8日至2018年3月7日止。投保人为齐齐哈尔市环境卫生管理处,被保险人为丁某在内的员工。2018年1月2日 6时20分许,原告在工作过程中发生非本人责任的交通事故,事故发生后,原告被送往齐齐哈尔第一医院进行治疗,经诊断确认为“右肱骨头骨折、右肩胛盂骨折、右胫骨平台骨折”,共计住院14天,花费医疗费7,938.53元。经齐齐哈尔市医学院附属第三医院法医鉴定中心出具司法鉴定意见,丁某所受伤为伤残九级、十级。事故发生后,原告即向被告提出理赔申请,被告知其所受伤残不符合内部规定的伤残鉴定标准及赔偿标准,保险公司不能予以赔偿,且医疗费部分应适用损失补偿原则,已经自其他途径获得的部分医疗费应扣除后对剩余部分予以给付。原告认为被告拒赔理由不正当,原、被告之间的保险合同合法有效,被告应当按照合同约定履行给付义务。被告的拒赔理由系无效的格式条款,应当认定为无效。依据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立,依法成立的保险合同,自成立时生效。”所以投保人、被保险人与被告签订的保险合同合法有效。现被保险人丁某于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体九级残,被告作为保险合同的保险人,应依合同约定履行义务。且保险公司条款有关因意外伤害导致身体残疾的保险责任条款,保险人从未以书面或口头的形式向投保人做出提示或明确说明 ,因而不能视为其履行了法定的说明义务,应认定为无效的免责条款。

    被告甲保險公司辯稱,原告丁某在我公司投保意外傷害保險,但原告是因交通事故導致受傷,應由交通事故先行賠償,如交通事故賠償已全部賠付,我公司不再重複賠償。另申請對丁某的傷殘等級重新鑒定,因該鑒定系原告單方委托,被告未參與鑒定過程,且依據《無憂團體傷害保險條款》的規定,被保險人發生保險事故後,應適用中國保險行業協會和中國法醫學會聯合發布的《人身保險殘疾評定標准》進行傷殘評定,依據該標准對照原告的傷情其不構成傷殘等級,現原告鑒定依據的是《人體損傷致殘程度分級》,不符合保險條款的約定,鑒定標准適用錯誤,鑒定結果不客觀。

    法院經審理查明,2017年原告丁某所在單位齊齊哈爾市環境衛生管理處在被告甲保險公司購買了該公司的《無憂團體意外傷害保險》,保險責任爲意外傷害身故和殘疾,Ⅲ度燒燙傷每人保險金額200,000.00元、意外醫療費每人保險金額50,000.00元。保險期間自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的終止性保險事故發生時止。投保人爲齊齊哈爾市環境衛生管理處,保險合同號碼爲:6930511920170000011,被保險人爲丁某在內的920名員工。2018年1月2日6時20分許,原告在工作過程中發生非本人責任的交通事故。事故發生後,原告被送往齊齊哈爾中醫醫院進行治療,經診斷爲多發外傷,住院14天,花費醫療費7,938.53元。經建華交通警察大隊責任認定,丁某不負事故責任。原告因機動車交通事故責任糾紛,經齊齊哈爾市建華區人民法院委托,齊齊哈爾市醫學院附屬第三醫院法醫鑒定中心出具《司法鑒定意見書》,依據《人身損傷致殘程度分級》標准評定被鑒定人丁某傷後遺留右肩關節活動功能喪失達51.4%,評定爲傷殘九級;遺留左膝關節活動功能喪失達38.4%,評定爲傷殘十級。

    另查明,涉案保單保險條款約定:在保險期間內,被保險人遭受意外傷害事故,並自該事故發生之日起180日內因該事故造成《人身保險殘疾評定標准(行業標准)》中傷殘等級所對應的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金,即與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分爲十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例爲100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例爲10%,每級相差10%。

    【裁判結果】

    齊齊哈爾市龍沙區人民法院于2018年9月26日作出黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區人民法院(2018)黑0202民初2356號民事判決:被告甲保險公司于判決生效之日起十日內給付原告丁某意外殘疾保險金70,259.28元、意外傷害醫療保險金7,938.53元,合計78,197.81元。

    被告上訴至齊齊哈爾市中級人民法院,主張傷殘鑒定標准適用錯誤,不符合保險合同的約定。

    齊齊哈爾市中級人民于2019年1月28日作出黑龍江省齊齊哈爾市中級人民法院(2019)黑02民終字151號民事判決:駁回上訴、維持原判。

    【裁判理由】

    一審法院認爲:本案中《無憂團體人身意外傷害保險》合同系當事人的真實意思表示,具有法律效力,雙方均應按合同約定,全面履行權利義務。本案爭議焦點主要有兩點:一、被告按何標准賠償原告殘疾保險金。被告對意外傷害導致身體殘疾的風險進行承保,意外傷害所導致身體殘疾應當是指因意外事故造成被保險人精神、生理功能的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力不同程度的喪失。原告丁某因交通事故受傷,鑒定機構依據《人身損傷致殘程度分級》標准評定原告傷殘級別並不無當。合同中約定的被告采用《人身保險殘疾評定標准》作爲殘疾程度鑒定標准,實際上是縮小了被告的保險責任,減少受益人獲得賠償的範圍,且該標准不符合現行司法實踐中采用的鑒定標准,根據《中華人民共和國合同法》第四十條規定,該條款應屬無效條款。被告提出重新鑒定申請理由亦不符合《最高人民法院<關于民事訴訟證據的若幹規定>》第二十七條規定的重新鑒定的條件,故被告對原告所受傷殘等級重新鑒定的申請不予准許。發生交通事故時,原告系城鎮戶口,傷殘賠償金按受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入標准,自定殘日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年。原告定殘時年滿67周歲,故原告丁某殘疾賠償金應爲25,736.00元×(20-7)年×21%=70,259.28元由被告甲保險公司予以賠付。二、甲保險公司是否應向丁某支付意外傷害醫療保險金。意外傷害醫療保險系針對醫療費賠償的險種,該險種屬人身保險範疇,依據《中華人民共和國保險法》第四十六條有關規定,被保險人因第三者的侵權行爲導致傷殘或疾病的,被保險人可同時主張意外傷害保險金和人身損害賠償金。故甲保險公司主張涉案醫療費適用補償性原則不能成立,其應在保險金額範圍內向丁某支付意外醫療保險款7,938.53元。

    綜上所述,被告甲保險公司應依合同約定給付原告丁某意外殘疾保險金70,259.28元、意外傷害醫療保險金7,938.53元。

    二審法院認爲,被告主張適用保險合同所附保險條款規定的保險行業人身保險傷殘評定標准進行傷殘評定,系免除其保險責任、排除原告應獲得保險賠償權利的格式條款,而被告無證據證明其已經就保險條款中的“傷殘評定標准及比例”等賠付方式與相關人身傷殘國家賠償標准存在差異向投保人履行了明確說明義務,該保險條款中關于責任免除條款不産生效力,因此一審法院采納該鑒定意見正確。

    【案例注解】

    格式條款無效的認定條件:

    1、提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的

    2、未向投保人明確說明

    一审法院办案人 赵丹阳

 
 

 

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